Radiocirugía Robótica, tratando metástasis con alta precisión


Dra. Tatiana Soto Monge 

Un número considerable de pacientes diagnosticados con cáncer desarrollarán enfermedad metastásica a lo largo del proceso de su enfermedad. El avance en los tratamientos oncológicos también ha logrado que los pacientes, incluyendo aquellos con enfermedad metastásica, logren sobrevidas más prolongadas.1,2 Esta realidad hace que conservar la calidad de vida tome cada vez más importancia, buscando terapias más efectivas y con la menor cantidad de efectos secundarios posible. Según la teoría desarrollada por Hellman y colaboradores, existen dos biologías distintas de la enfermedad metastásica, aquella que avanza lentamente con pocas lesiones (oligometastásica) y que podría inclusive considerarse curable, y la enfermedad rápidamente progresiva (polimetastásica) que requiere del efectivo control de síntomas. 1,3 

En ambos casos la radioterapia clásicamente se ha utilizado para tratar dolor por cáncer por ejemplo en metástasis óseas. También en el tratamiento de lesiones metastásicas localizadas en sitios donde su progresión produce severos síntomas, por ejemplo, metástasis cerebrales o vertebrales, causando síntomas neurológicos y motores que empeoran la funcionalidad del paciente y comprometen aún más su calidad y expectativa de vida.2,5 

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Gracias a los avances tecnológicos actuales, no sólo se pueden tratar mejor los sitios de enfermedad antes mencionados, sino que también se logra, con la radioterapia, alcanzar metástasis pulmonares y hepáticas con mínima irradiación del tejido sano circundante; siendo una nueva arma terapéutica, libre de riesgos quirúrgicos y largos períodos de internamiento. 6,7

Esta tecnología es lo que se conoce como radiocirugía, la entrega de una alta dosis de radiación (de mayor efectividad biológica) de forma ultra precisa, con irradiación mínima al tejido sano aledaño al tumor. El proceso se realiza de forma ambulatoria, no invasiva y en un número limitado de sesiones (de 1 a 5 sesiones generalmente).

Radiocirugía de metástasis cerebrales.

Las metástasis a cerebro son los tumores del sistema nervioso central más comunes.8 

Clásicamente se han tratado con radioterapia a todo el cerebro con o sin cirugía, sin embargo, está práctica se ha relacionado con deterioro de las funciones cognitivas como los son la memoria, atención y función ejecutiva, impactando la calidad de vida. 9

Este deterioro, se ha comprobado, es significativamente menor en los pacientes tratados con radiocirugía; con resultados oncológicos en sobrevida similares. 9

Radiocirugía de metástasis vertebrales.

Aproximadamente 40% de los pacientes desarrollarán metástasis vertebrales. 10     

Su tratamiento va de la posible estabilización quirúrgica hasta la radiocirugía. Se debe considerar que estas lesiones son críticas dado que sus complicaciones afectan directamente la médula espinal pudiendo desencadenar síntomas funcionales y dolor. Además, la cirugía por sí sola no logra un buen control. El 60 a 70% de los pacientes pueden experimentar alivio con técnicas convencionales de radioterapia, sin embargo, la respuesta puede no ser sostenida en el tiempo y requerir de retratamiento.5   El alivio total se obtiene solo en un 25%. El control dependerá del tipo de tumor primario y de la dosis entregada. La radiocirugía logra entregar dosis equivalentes hasta a tres veces más que el tratamiento convencional, siendo más efectiva en el control local y alivio. 5

También es la técnica ideal para re-irradiaciones de esta zona.

Radiocirugía de metástasis pulmonares.

De acuerdo con los estudios que comparan resección quirúrgica versus radiocirugía, la sobrevida y el control local obtenido con ambas técnicas es similar. 6Sin embargo, la radiocirugía presenta ventajas en cuanto es apta para cualquier paciente, incluyendo aquellos con alto riesgo quirúrgico, ya que es un procedimiento no invasivo, no requiere anestesia, es altamente costo-eficiente, y no requiere internamiento o largos períodos de recuperación.

Radiocirugía de metástasis hepáticas.

Las metástasis son el tumor hepático más frecuente. Es una enfermedad compleja, sólo el 10 a 25% son resecables quirúrgicamente al diagnóstico, y aunque existen otras técnicas de tratamiento local como la ablación por radiofrecuencia, estas técnicas se ven limitadas por el tamaño y la cercanía de vasos sanguíneos.10 En la actualidad la radiocirugía aporta un excelente control local siendo opción para pacientes que nos son candidatos a otros tratamientos locales, prolongándoles la vida. 10,11

Radiocirugía de metástasis óseas.

La radiocirugía en las metástasis óseas ha demostrado obtener mejores respuestas en cuanto a alivio del dolor, como en control local de la enfermedad respecto a técnicas convencionales de radioterapia. 12 Además es una buena técnica para la re-irradiación de sitios con enfermedad bien localizada y debería preferirse en pacientes oligometastásicos, que se espera tengan largas sobrevidas. No se ha asociado a aumento en toxicidad o efectos secundarios.  

Conclusión

La radiocirugía es una herramienta terapéutica para el tratamiento de enfermedades metastásicas o recurrentes, con excelentes resultados en control local y sobrevida libre de enfermedad. Presenta ventajas al ser un tratamiento apto, inclusive para pacientes con alto riesgo quirúrgico, pues no es invasivo y no requiere de anestesia; es totalmente ambulatorio y cómodo para el paciente, no doloroso y con mínimos efectos secundarios. 

Referencias:
1. Hellman, S. & Weichselbaum, R. (1995)  Oligometastases.  J. Clin. Oncol. 13, 8–10 (1995).

2. Arvold†,N., Lee†,E. Minesh M. Mehta (2016). Updates in the management of brain metastases.  Journal Neuro-Oncology 18(8), 1043–1065, 2016. doi:10.1093/neuonc/now127

3. Weichselbaum RR, Hellman S. Oligometastases revisited.  Nature reviews Clinical oncology. 2011; 8:378–382

4. Lutz S, Balboni T, Jones J, et al. Palliative radiation therapy for bone metastases: update of an ASTRO Evidence-Based Guideline.  Pract Radiat Oncol 2017; 7: 4–12

5. Spratt DE, Beeler WH, de Moraes FY, et al. An integrated multidisciplinary algorithm for the management of spinal metastases: an International Spine Oncology Consortium report.  Lancet Oncol 2017;18:e720-30.

6. Widder, J. et al. Pulmonary oligometastases: metastasectomy or stereotactic ablative radiotherapy? Radiother. Oncol.  107, 409–413 (2013)

7. Mahadevan A, Blanck O, Lanciano R, et al.  Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) for liver metastasis ‐ clinical outcomes from the international multi‐institutional RSSearch(R) patient registry.  Radiat Oncol. 2018;13(1):26.

8. Gavrilovic, I. T., & Posner, J. B. (2005). Brain metastases: epidemiology and pathophysiology.  Journal of Neuro-Oncology, 75(1), 5–14. doi:10.1007/s11060-004-8093-6

9. Brown PD, Jaeckle K, Ballman KV, et al. Effect of Radiosurgery Alone vs Radiosurgery With Whole Brain Radiation Therapy on Cognitive Function in Patients With 1 to 3 Brain Metastases: A Randomized Clinical Trial.  JAMA. 2016;316(4):401–409. doi:10.1001/jama.2016.9839

10. Høyer M, Swaminath A, Bydder S, et al. Radiotherapy for liver metastases: a review of evidence.  Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 82: 1047–57

11. Ihnat P, Skacelikova E, Tesar M, Penka I. Stereotactic body radiotherapy using the CyberKnife system in the treatment of patients with liver metastases: state of the art.  Onco Targets. 2018;11:4685 –91.

12. Nguyen , et al. Single-Fraction Stereotactic vs Conventional Multifraction Radiotherapy for Pain Relief in Patients With Predominantly Nonspine Bone Metastases: A Randomized Phase 2 TrialJAMA Oncol  2019 Jun 1;5(6):872-878. doi: 10.1001/jamaoncol.2019.0192



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