Cáncer de próstata, del tacto rectal a la resonancia magnética

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Dr. Luis Wong

El cáncer de próstata es la segunda neoplasia maligna, en frecuencia en el mundo, por detrás del cáncer de pulmón.  A nivel mundial, según datos de GLOBOCAN, el cáncer de próstata va a representar 1,200,000 casos nuevos y 359,000 muertes anuales.   En Costa Rica es la segunda neoplasia en incidencia, superado por el cáncer de piel, y es el segundo de mayor mortalidad, sobrepasado tan solo por el cáncer gástrico.

El cáncer de próstata puede ser asintomático, en etapas tempranas, y usualmente tiene una evolución indolente que puede requerir mínimo tratamiento o ninguno.  Los síntomas más frecuentes son dificultad para orinar, aumento de la frecuencia urinaria, nicturia (aumento de frecuencia durante las noches). Los signos anteriores provienen de la hiperplasia prostática.  En estadios avanzados de la enfermedad se pueden presentar retención urinaria y dolor lumbar porque la enfermedad metastásica es más frecuente en el hueso.

La incidencia del cáncer de próstata se incrementa con la edad, alcanzando un 60% en hombres por encima de los 65 años.  Muchos cánceres de próstata son detectados con la elevación del antígeno prostático específico (PSA), una glicoproteína producida por tejido prostático, cuyo valor normal debe estar por debajo de 4 ng/ml.  Sin embargo, se han encontrado cáncer en personas con niveles normales.  El tamizaje de hombres sanos ha disminuido la mortalidad, cuyo beneficio ha generado un incremento en la detección y tratamiento.  No obstante, muchos cánceres, con potenciales muy bajos para asociar enfermedad metastásica, también han sido sobre tratados.

El diagnóstico temprano del cáncer se basa en visitas regulares a su médico de cabecera, quien, con una adecuada historia clínica, un examen físico, un tacto rectal y seguimiento de niveles de PSA, proveen diagnósticos de alta confiabilidad.  En un mundo, donde la medicina está basada en la evidencia, buscamos estudios que puedan aportarnos más información a través de imágenes.

El ultrasonido por vía abdominal, así como transrectal, se introdujo en la década de los 80 para aportar más información de la glándula y, en casos necesarios, para la guía de la biopsia.  


El protocolo a seguir, en pacientes con sospecha de cáncer de próstata, se basa en una ecografía transrectal y biopsia guiada por ecografía.  La biopsia se realiza en forma de sextantes: se divide la glándula en dos lóbulos y cada uno de ellos en tercios; tomando dos muestras aleatorias en cada sitio.  Si había una lesión focal definible en ecografía, con signos sospechosos, no condiciona el muestreo de los demás sextantes. 

Si en un paciente, después de la biopsia  transrectal, todavía persiste una alta sospecha de cáncer aunque no documentada, entonces pasaba a una biopsia por saturación.  En ella se tomaban un mayor número de muestras en cada uno de los sextantes. Saturación quería decir:  incluir todo tejido posible de biopsiar. 

La glándula prostática, se divide en varias zonas, dentro de ellas dos son más importantes:  la zona de transición y la zona periférica.  Cuando hay hiperplasia prostática benigna, tiende a comprometer predominantemente la zona de transición.  Contrariamente, más del 80% de los cánceres de próstata se ubican en la zona periférica.  Por ello, es que el tacto rectal es una de las herramientas de buena sensibilidad para el diagnóstico.  Sin embargo, no todo lo que se palpa es cáncer y no todos los cánceres son palpables.  El tacto rectal se limita a la evaluación de la zona periférica, en su borde posterior.  Existe un contorno lateral y anterior, en ambos lóbulos, que no son de fácil acceso al examen digital, así como aquellas lesiones que no contactan la cápsula. 


Con la introducción de nuevas técnicas de resonancia magnética y equipos de mayor potencia (teslaje – campo magnético) se generan imágenes más precisas y de mejor definición.  Es así como se incluye un grupo de secuencias que permiten dar información anatómica y funcional de la glándula, llamado resonancia magnética multiparamétrica de próstata. 

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En la revista “Radiology”, se publica en agosto de 2019:  quiénes tienen la necesidad de realizar una resonancia magnética de próstata.  Se deben someter al examen hombres con elevación de niveles de PSA, tacto rectal con lesión sospechosa, personas con riesgo elevado de cáncer, o casos de personas con biopsias transrectales inexplicablemente negativas. 

En PROMIS, un estudio prospectivo, multi-céntrico, cohorte, se comparó la certeza de la resonancia multiparamétrica contra el ultrasonido transrectal con biopsia guiada, determinado una sensibilidad del 93% contra un 48%, respectivamente.  Por lo que se puede detectar el doble de las lesiones por resonancia magnética.   

El resonador debe cumplir ciertos requerimientos, por ende, pocos centros tienen el equipo idóneo y la protocolización adecuada para obtener el máximo de la información.  La resonancia tiene otro aporte, que no ofrece otros métodos diagnósticos.  Gracias a secuencias funcionales, podemos detectar lesiones de mayor agresividad, así podemos dar seguimiento a lesiones de bajo grado para realizar tratamientos agresivos cuando sean necesarios. 

Una de las prioridades, a tener en cuenta en los hombres con cáncer de próstata, es detectar adecuadamente la presencia de lesiones clínicamente significativas para determinar la extensión de la enfermedad y caracterizar a futuro el riesgo de progresión; de esta forma se pueden evitar los tratamientos innecesarios, en pacientes con bajo riesgo de progresión, o no tratar adecuadamente dichos casos incurriendo en fallas terapéuticas.  

La sobrevida a 5 años del cáncer de próstata es de un 98% , cuando se detecta tempranamente, confinado a la glándula.  

La resonancia magnética ofrece un incremento confiable en la visualización de cánceres prostáticos potencialmente significativos,  sus avances permiten seleccionar de mejor forma los pacientes que deben ser enviados a biopsiar. Además, facilita la ubicación precisa de la lesión para guiar la biopsia proveyendo información para el análisis estadístico del tumor y el monitoreo de la respuesta terapéutica. 

El desarrollo de nuevas secuencias de imágenes, en combinación con los estudios multiparamétricos, permite obtener información vital para su diagnóstico en treinta minutos.   


Referencias:  

1. Ferlay J EM, Lam F, Colombet M, Mery L, Pineros M, Znaor A, Soerjomataram I, et al. Global cancer observatory: cancer today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Available from: https://gco.iarc.fr/today.

2. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2013.National Cancer Institue, Bethesda, MD. 2016. Available from: https://seer.cancer.gov/csr/1975-2015/.

3.  Anwar R. Padhani, PI-RADS Steering Committee: The PI-RADS Multiparametric MRI and MRI-directed Biopsy PathwayRadiology: Volume 292: Number 2—August 2019, 464-474. 

4. Epidemiology of Prostate Cancer.  World J Oncol. 2019;10(2):63-89


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